氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)是一种药械结合的治疗方法。1990年国外学者首先将ALA-PDT用于治疗皮肤基底细胞癌(BCC)[1]。1997年我国学者将ALA-PDT用于治疗尿道尖锐湿疣(CA)和外生殖器CA[2-3]。2000年ALA-PDT被美国食品药品监督管理局(FDA)批准治疗光线性角化病(AK)。随后ALA-PDT在欧洲用于治疗鲍恩病、浅表型和结节型BCC等[4]。2007年中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)正式批准ALA-PDT治疗CA。 一、作用机制 ALA是一种天然的亲水性小分子化合物,是血红素合成途径的前体物。当给予大量外源性ALA后,其被肿瘤细胞及增生旺盛细胞选择性吸收,经过一系列酶促反应在线粒体内生成大量光敏性物质原卟啉IX(PpIX)。经一定波长光源照射后组织内产生单态氧、氧自由基等氧活性物质以杀伤病变细胞,从而达到治疗目的。因此,光敏剂、光源、氧是光动力治疗的三大要素。 二、ALA配制和用量 我国批准上市的ALA药物是一种散剂,临床给药时可根据所需,分别用偏酸性的注射用水、基质霜、热敏凝胶配制成一定浓度的溶液、乳膏、凝胶三种不同剂型外敷给药。若采用ALA溶液、凝胶外敷于特殊部位如腔道内、外生殖器时可将其浸润于棉球或纱布上一次性给药,必要时也可多次给药。配制后的ALA稳定性较差,故临床应用时需新鲜配制,保存时间不宜超过4 h。临床给药时,除药物浓度外,ALA用量也是一项重要指标[5],如以20% ALA乳膏为例,118 mg外用盐酸氨酮戊酸散溶解于0.2 ml注射用水后加入0.27 g基质乳膏可用于直径2 cm范围的圆形病变,临床根据病变实际面积按此标准进行等比例换算。 三、光源选择 用于ALA-PDT的光源主要有蓝光(波长410 nm左右)和红光(波长630 ~ 635 nm)。常用的光源发射器有半导体激光器、氦氖激光器、发光二极管(LED)光源等。腔道内病变推荐采用带有光纤的半导体激光、氦氖激光器或特制用于腔道的LED光源;对于体表多发、面积广泛的病变推荐采用照射光斑大的LED光源。 四、照光参数 临床应用时,必须统一照光参数。能量密度、功率密度、照光时间是照光的三大参数,三者之间的换算公式如下:照光时间(s) = 能量密度(J/cm2)/功率密度(W/cm2)。照光时间和功率密度是临床应用时可供调节的两个照光参数。照光时间越长、功率密度越大,即能量密度越大,ALA-PDT疗效越好,不良反应也越重。 五、临床应用 ALA-PDT临床应用前应仔细询问病史,以下情况禁用:①对红光、蓝光过敏;②卟啉症患者或已知对卟啉过敏;③已知对局部用ALA溶液、乳膏、凝胶中任何一种成分过敏。以下情况慎用:①正在服用光敏性药物;②患有系统性红斑狼疮等有光敏症状的疾病。 近年,ALA-PDT的临床应用越来越广泛,可治疗皮肤肿瘤、感染性皮肤病、炎症性皮肤疾病等,如CA、AK、BCC、鲍恩病、痤疮等,分别叙述如下。 (一)CA:CA是目前我国ALA-PDT治疗的适应证,循证医学证据Ⅰ级[6]。 1. 腔道内CA:主要包括尿道、阴道、子宫颈、肛管CA,ALA-PDT治疗腔道内CA。优势在于对病灶周围组织损伤小,避免了其他传统物理疗法可能导致的腔道穿孔、瘢痕和狭窄等副作用,且能治疗传统方法不易达到的腔道深部病灶,对亚临床病灶和HPV潜伏感染有效,故复发率低[2]。可作为腔道内CA的一线治疗方法清除腔道内病灶。 推荐方案:①采用腔镜(尿道镜、阴道镜、肛门镜等)结合醋酸白试验以明确诊断,对病灶进行定位;②将10% ~ 20% ALA溶液或凝胶外敷于病灶表面及其周边1 cm范围内。腔道口避光封包3 h[7];③敷药结束后采用红光照射(100 ~ 150 J/cm2,60 ~ 100 mW/cm2),重点照射疣体部位;④治疗后1周复诊,病灶未完全消退则可重复治疗;若3次治疗后皮疹消退 < 50%[2],建议换用其他治疗方法。 治疗要点:尿道CA:①治疗前进行宣教,避免因心理紧张出现排尿困难,对于老年女性患者还要特别注意治疗后发生急性尿潴留;②敷药前嘱患者少饮水,排空尿液;③推荐630 ~ 635 nm半导体激光器和柱状弥散光纤;④治疗后多饮水,定期排尿,预防尿道粘连、感染。宫颈CA:①治疗前需要清除宫颈表面黏液;②有条件的医院照光时可用带有宫颈帽的光纤。肛管CA:①ALA-PDT治疗后注意保持大便通畅,预防肛裂和感染;②患者合并痔疮时,治疗后有可能会导致痔疮加重、出血,必要时外科处理。 2. 外生殖器及肛周CA:ALA-PDT治疗外生殖器CA的优势在于创伤性小,由于敷药面积和照光面积大可达到“面清除”效果,可清除亚临床病灶和HPV潜伏感染细胞,复发率低[8-9]。对于特殊部位(如男性阴茎冠状沟、女性大小阴唇等)地毯状的、或多发的疣体可直接予ALA-PDT治疗清除疣体、亚临床病灶和潜伏感染的细胞。对于直径 > 0.5 cm或角化增厚型的疣体推荐先予其他物理方法快速清除肉眼可见疣体后再予ALA-PDT治疗[10]。 推荐方案:①清洁病灶后,将10% ~ 20% ALA溶液或乳膏外敷于病变表面及其周边至少1 cm范围内,避光封包3 ~ 6 h;②其余治疗方案同腔道内CA。 (二)AK:AK治疗的关键是早诊断、早治疗,以预防恶变和转移,由于AK好发于头面部等暴露部位,去除皮损的同时还需要兼顾美容效果。ALA-PDT可作为AK的治疗方法之一,循证医学证据Ⅰ级[4]。尤其适用于头面部、多发性或大面积AK皮损的治疗[11]。 推荐方案:①对于较肥厚的AK,治疗前需要对皮损进行预处理以破坏皮肤屏障并增加ALA的渗透和吸收,有利于更多ALA转化成PpIX。推荐选择以下方法进行预处理:微针、点阵激光、胶布反复粘贴、刮勺刮除;②新鲜配制10% ~ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮损及其周边1 cm范围,避光封包3 ~ 6 h;③采用红光照射(100 ~ 150 J/cm2,60 ~ 120 mW/cm2)。对于区域性多发病变推荐LED光源照光;④每1 ~ 2周治疗1次。如果1次治疗后皮损未完全消退,可重复治疗。共计治疗次数不超过6次。 (三)BCC:ALA-PDT可作为浅表型BCC及侵袭不深(< 2 mm)的结节型BCC的临床治疗方法[11],循证医学证据Ⅰ级[4]。其他类型BCC建议首先手术治疗,特殊部位BCC、无法耐受手术或对美容要求高的BCC患者也可尝试使用ALA-PDT。 推荐方案:①治疗前需清洁肿瘤表面的污垢、痂皮,然后对皮损进行预处理,以破坏肿瘤表面增加ALA的渗透性。推荐预处理方法同AK;②新鲜配制10% ~ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮损及其周边1 cm范围,避光封包3 ~ 6 h;③采用红光照射(100 ~ 200 J/cm2,60 ~ 150 mW/cm2);④每1 ~ 2周治疗1次。如果2次治疗后2周皮损无改善,建议选择其他有效治疗方法。若皮损有改善但未完全消退,可重复治疗。共计治疗次数不超过6次。 (四)鲍恩病:ALA-PDT治疗鲍恩病主要用于不能耐受手术、或因特殊部位手术切除后影响美观和功能等原因不愿手术,并愿意承担保守治疗相应风险的患者[11],循证医学证据Ⅰ级[4]。治疗前需多点病理活检明确诊断,排除侵袭性皮肤鳞状细胞癌,并进行全身系统检查排除转移的可能,若为侵袭性鳞状细胞癌或已发生转移则建议手术治疗。 推荐方案:同ALA-PDT治疗BCC推荐方案。 (五)痤疮:ALA-PDT适用于中重度痤疮(Pillsbury分类为Ⅲ ~ Ⅳ度)的治疗,尤其适用于其他治疗方法效果不佳、不能耐受系统抗生素和维A酸类药物者[12-13],循证医学证据Ⅰ级[6]。 ALA-PDT治疗痤疮尚缺乏统一的治疗参数,推荐采用以下方案[14]:①新鲜配制5% ALA乳膏、溶液或凝胶,清洁皮肤后将其敷于皮损处,避光封包1 ~ 3 h;②推荐采用LED光源红光对皮损处进行整体照光(30 ~ 126 J/cm2,40 ~ 120 mW/cm2);③如果治疗后皮损未明显改善,可重复治疗。共计治疗次数不超过4次。根据治疗后反应确定两次之间的间隔时间,一般为1 ~ 2周,在前次治疗反应基本消退后进行下次治疗;④病灶明显改善后可改为局部外用药继续巩固治疗。 痤疮治疗的注意事项:①治疗前注意宣教,告知患者ALA-PDT治疗痤疮原理、治疗过程、可能出现的主要不良反应(如疼痛,治疗后红肿、渗出、结痂、色素沉着、脱屑、干燥等);②ALA-PDT与其他治疗方法一样可能在治疗后出现反应性痤疮,主要出现在首次治疗后,随着病情改善逐次减轻;③在治疗中重度痤疮时,推荐“首次短时间、低能量,之后逐渐递增”的治疗原则[13],即首次敷药时间1.5 h,能量密度36 ~ 50 J/cm2,根据治疗后的疗效及不良反应调整治疗参数。敷药时间和能量密度逐渐递增,推荐敷药时间最长不超过3 h,能量密度不高于126 J/cm2;④治疗后加强保湿、防晒有利于减少不良反应、促进皮肤屏障修复;⑤虽然ALA-PDT对于Ⅱ度痤疮的炎性皮疹也有疗效,但是考虑到治疗成本及不良反应,目前并不推荐该疗法用于治疗Ⅱ度痤疮。 (六)ALA-PDT潜在的临床应用:除上述提及的疾病外,已有诸多文献报道ALA-PDT治疗鲍恩样丘疹病、寻常疣、扁平疣、角化棘皮瘤、增殖性红斑、早期浅表的鳞状细胞癌、Paget病、头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎、化脓性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔藓、硬化性苔藓、皮肤光老化、光线性唇炎、真菌性皮肤病等也有一定疗效[6]。考虑到,ALA-PDT与手术相比一次治疗不够彻底,经常需要多次治疗,与外用药物及其他传统物理治疗方法相比费用较高,所以,以上疾病在传统治疗方法疗效不佳或者实施困难的情况下,可尝试ALA-PDT治疗。 六、常见不良反应及其应对措施 1. 治疗中疼痛是ALA-PDT的主要不良反应,可给予局部冷喷、风扇降温、间断照光、局部注射利多卡因或外用利多卡因喷雾剂缓解疼痛,同时嘱患者放松、不必紧张,必要时治疗前可服用止痛药,尽量避免因为疼痛而移动照光部位或减小所需的照光剂量。 2. 治疗后可能出现红肿、渗出、结痂、脱屑、干燥以及轻中度烧灼感。为缓解这些症状,治疗后治疗部位可予冰袋冰敷,润肤霜外涂。 3. 面部等曝光部位治疗结束后若再次受到光照,可能出现光敏反应,加重光动力的不良反应。治疗结束后建议患者立即清洁治疗部位,所有曝光皮肤均涂抹防晒霜,回家途中戴帽。48 h内减少室外活动,避免直接强光下暴晒,在室内也需避免长时间暴露于各种室内光源,如电视、电脑显示屏、照明设备等。 七、疗效评估 ALA-PDT治疗前后应定期评估,每次评估都需要拍摄照片作为客观的评判依据,并与患者沟通疗效,使其对疗效有合理的期望、正确的判断。部分疾病治疗结束后应进行随访,CA等HPV相关性疾病建议随访6个月,AK、BCC、鲍恩病等皮肤肿瘤至少随访1年。
中华医学会皮肤性病学分会免疫学组 中华皮肤科杂志, 2014, 47(7): 514-516. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.019 本指南在2007版[1]基础上,结合近年来国内外研究进展,主要由中华医学会皮肤性病学分会免疫学组成员反复讨论和修改而成,供国内同行参考。参加本指南修订的人员有(排名不分先后):张建中、赵辨、毕志刚、陆前进、郝飞、顾恒、郭在培、刘彦群、肖汀、徐金华、姚志荣、马琳、邱湘宁、邓丹琪、杜娟、李惠、李巍、刘玲玲、陆东庆、潘萌、涂彩霞、谢志强、李邻峰、金江、吕新翔、夏济平、张小鸣、张理涛、王培光、林有坤、赵明、姚煦、杨慧敏、卢彬、冯爱平、杨玲、朱莲花、农祥、张峻岭、宋志强、朱武。 一、定义 荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒,可伴有血管性水肿。慢性荨麻疹是指风团每周至少发作2次,持续≥ 6周者[2]。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作。 二、病因 急性荨麻疹常可找到病因,但慢性荨麻疹的病因多难以明确。通常将病因分为外源性和内源性[2-3]。外源性因素多为暂时性,包括物理刺激(摩擦、压力、冷、热、日光照射等)、食物(动物蛋白如鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类等,植物或水果类如柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等,腐败食物和食品添加剂)、药物(免疫介导的如青霉素、磺胺类药、血清制剂、各种疫苗等,或非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等)、植入物(人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科的钢板、钢钉及妇科的节育器等)以及运动等。内源性因素多为持续性,包括肥大细胞对IgE高敏感性、慢性隐匿性感染(细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染,如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素)、劳累或精神紧张、针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等。特别指出,慢性荨麻疹很少由变应原介导所致[2-3]。 三、发病机制 荨麻疹的发病机制至今尚不十分清楚,可能涉及感染、变态反应、假变态反应和自身反应性等。肥大细胞在发病中起中心作用,其活化并脱颗粒,导致组胺、白三烯、前列腺素等释放,是影响荨麻疹发生、发展、预后和治疗反应的关键[3]。诱导肥大细胞活化并脱颗粒的机制包括免疫性、非免疫性和特发性。免疫性机制包括针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫、IgE依赖的以及抗原抗体复合物和补体系统介导等途径;非免疫性机制包括肥大细胞释放剂直接诱导,食物中小分子化合物诱导的假变应原反应,或非甾体抗炎药改变花生烯酸代谢等;还有少数荨麻疹患者目前尚无法阐明其发病机制,甚至可能不依赖于肥大细胞活化[2-4]。 四、临床表现及分类 荨麻疹临床表现为风团,其发作形式多样,多伴有瘙痒,少数患者可合并血管性水肿。按照发病模式,结合临床表现,可将荨麻疹进行临床分类[2]。不同类型荨麻疹其临床表现有一定的差异,见表1。 五、诊断与鉴别诊断 1. 病史及体检:应详尽采集病史和全面体检,包括可能的诱发因素及缓解因素,病程,发作频率,皮损持续时间,昼夜发作规律,风团大小、数目,风团形状及分布,是否合并血管性水肿,伴随瘙痒或疼痛程度,消退后是否有色素沉着,既往个人或家族中的过敏史、感染病史、内脏疾病史、外伤史、手术史、用药史,心理及精神状况,月经史,生活习惯,工作及生活环境以及既往治疗反应等。 2. 实验室检查:通常荨麻疹不需要做更多的检查。急性患者可检查血常规,了解发病是否与感染或过敏相关。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时,可考虑行相关的检查,如血常规、便虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体和各种自身抗体等。必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验(ASST)和幽门螺杆菌感染鉴定,以排除和确定相关因素在发病中的作用[5]。IgE介导的食物变应原在荨麻疹发病中的作用是有限的,对变应原检测结果应该正确分析。有条件的单位可酌情开展双盲、安慰剂对照的食物激发试验。 3. 分类诊断:结合病史和体检,将荨麻疹分为自发性和诱导性。前者根据病程是否≥ 6周分为急性与慢性,后者根据发病是否与物理因素有关,分为物理性和非物理性荨麻疹,并按表1定义进一步分类。可以有两种或两种以上类型荨麻疹在同一患者中存在,如慢性自发性荨麻疹合并人工荨麻疹。 4. 鉴别诊断:主要与荨麻疹性血管炎鉴别,后者通常风团持续24 h以上,皮损恢复后留有色素沉着,病理提示有血管炎性改变。另外还需要与表现为风团或血管性水肿形成的其他疾病如荨麻疹型药疹、血清病样反应、丘疹性荨麻疹、金黄色葡萄球菌感染、成人Still病、遗传性血管性水肿等鉴别。 六、治疗 1. 患者教育:应教育荨麻疹患者,尤其是慢性荨麻疹患者,本病病因不明,病情反复发作,病程迁延,除极少数并发呼吸道或其他系统症状,绝大多数呈良性经过[6-7]。 2. 病因治疗:消除诱因或可疑病因有利于荨麻疹自然消退[6-7]。治疗上主要从以下几方面考虑:①详细询问病史是发现可能病因或诱因的最重要方法;②对诱导性荨麻疹,包括物理性与非物理性荨麻疹患者,避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状,甚至自愈;③当怀疑药物诱导的荨麻疹,特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时,可考虑避免(包括化学结构相似的药物)或用其他药物替代;④临床上怀疑与各种感染和(或)慢性炎症相关的慢性荨麻疹,在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗,部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹有一定的疗效;⑤对疑为与食物相关的荨麻疹患者,鼓励患者记食物日记,寻找可能的食物并加以避免,特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹;⑥对ASST阳性或证实体内存在针对FcεRIa链或IgE自身抗体的患者,常规治疗无效且病情严重时可酌情考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。 3. 控制症状:药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则,以提高患者的生活质量为目的。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。 (1)一线治疗:首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药,治疗有效后逐渐减少剂量,以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量,慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月,必要时可延长至3 ~6个月,或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切,但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下,可酌情选择。常用的一代抗组胺药包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、异丙嗪、酮替芬等,二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奥洛他定等。 (2)二线治疗:常规剂量使用1 ~ 2周后不能有效控制症状,考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异,可选择:更换品种或获得患者知情同意情况下增加2 ~ 4倍剂量;联合第一代抗组胺药,可以睡前服用,以降低不良反应;联合第二代抗组胺药,提倡同类结构的药物联合使用如氯雷他定与地氯雷他定联合,以提高抗炎作用;联合抗白三烯药物,特别是对非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。 (3)三线治疗:对上述治疗无效的患者,可以考虑选择以下治疗[6-9]:环孢素,每日3 ~ 5 mg/kg,分2 ~ 3次口服。因其不良反应发生率高,只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。糖皮质激素,适用于急性、重症或伴有喉头水肿的荨麻疹,泼尼松30 ~ 40 mg(或相当剂量),口服4 ~ 5 d后停药,不主张在慢性荨麻疹中常规使用。免疫球蛋白如静脉注射免疫球蛋白,每日2 g,连用5 d,适合严重的自身免疫性荨麻疹。生物制剂,如国外研究显示,奥马珠单抗(omalizumab,抗IgE单抗)对难治性慢性荨麻疹有肯定疗效[10]。光疗,对于慢性自发性荨麻疹和人工荨麻疹患者在抗组胺药治疗的同时可试用UVA和UVB治疗1 ~ 3个月。 (4)急性荨麻疹的治疗:在积极明确并祛除病因以及口服抗阻胺药不能有效控制症状时,可选择糖皮质激素:泼尼松30 ~ 40 mg,口服4 ~ 5 d后停药,或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射,特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹;1 ∶ 1 000肾上腺素溶液0.2 ~ 0.4 ml皮下或肌内注射,可用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿。 (5)诱导性荨麻疹的治疗:诱导性荨麻疹对常规的抗组胺药治疗相对较差,治疗无效的情况下,要选择一些特殊的治疗方法[1,6-9],见表2。 (6)妊娠和哺乳期妇女及儿童的治疗:原则上,妊娠期间尽量避免使用抗组胺药物[11]。但如症状反复发作,严重影响患者的生活和工作,必须采用抗组胺药治疗时,应告知患者目前无绝对安全可靠的药物,在权衡利弊情况下选择相对安全可靠的药物如氯雷他定等。大多数抗组胺药可以分泌到乳汁中。比较而言,西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平较低,哺乳期妇女可酌情推荐上述药物,并尽可能使用较低的剂量。氯苯那敏可经乳汁分泌,降低婴儿食欲和引起嗜睡等,应避免使用。 非镇静作用的抗组胺药同样是儿童荨麻疹治疗的一线选择[11-12]。不同的药物其最低年龄限制和使用剂量有显著的差别,应遵循药物说明书规范使用。同样,在治疗无效的患儿中,可联合第一代(晚上使用)和第二代(白天使用)抗组胺药物治疗,但要关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。 (7)中医中药:中医疗法在治疗荨麻疹中有一定的疗效,需辩证施治。 执笔者 郝飞、陆前进、宋志强 参 考 文 献 [1] 中华医学会皮肤性病学分会.荨麻疹诊疗指南(2007版)[J]. 中华皮肤科杂志, 2007,40(10): 591-593. [2] Zuberbier T, Asero R,Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAOguideline: definition, classification and diagnosis of urticaria[J]. Allergy, 2009, 64(10): 1417-1426. [3] 钟华, 郝飞. 荨麻疹的病理生理与临床[J]. 中华皮肤科杂志, 2007, 40(10): 652-654. [4] 何晓蕾, 雷铁池, 刘小明, 等. 自体血清皮肤试验对诊断慢性荨麻疹的临床意义[J]. 中华皮肤科杂志, 2012, 45(1): 5-8. [5] Song Z, Zhai Z, Zhong H, etal. Evaluation of autologous serum skin test and skin prick test reactivity tohouse dust mite in patients with chronic spontaneous urticaria[J/OL]. PLoS One,2013, 8(5): e64142〔2013-09-22〕.http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0064142 [6] Zuberbier T, Asero R,Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAOguideline: management of urticaria[J]. Allergy, 2009, 64(10): 1427-1443. [7] Zhong H, Song Z, Chen W, etal. Chronic urticaria in Chinese population: a hospital-based multicenterepidemiological study[J]. Allergy,2013, 69(3): 359-364. [8] Hide M, Hiragun T; JapaneseDermatological Association. Japanese guidelines for diagnosis and treatment ofurticaria in comparison with other countries[J]. AllergolInt, 2012, 61(4): 517-527. [9] Chow SK. Management ofchronic urticaria in Asia: 2010 AADV consensus guidelines[J]. Asia Pac Allergy, 2012, 2(2): 149-160. [10] Maurer M, Rosén K, Hsieh HJ, et al. Omalizumab for the treatment of chronicidiopathic or spontaneous urticaria[J]. N Engl JMed, 2013, 368(10): 924-935. [11] 郝飞, 钟华. 慢性荨麻疹发病机制和治疗策略的思考[J]. 中华皮肤科杂志, 2010, 43(1): 2-5. [12] Grattan CE, Humphreys F; British Association of Dermatologists TherapyGuidelines and Audit Subcommittee. Guidelines for evaluation and management ofurticaria in adults and children[J]. Br JDermatol, 2007, 157(6): 1116-1123.
Q:如何选购护肤品? A:第一步,了解皮肤类型,弄清皮肤问题。 由于护肤品的成分是复杂的,针对的问题也是不同的。而皮肤分类的方法是多种多样的。按皮肤的湿度,可以把皮肤分为干性皮肤和油性皮肤;而按皮肤的紧致程度来划分,皮肤又可以分为紧致性皮肤和皱纹性皮肤。这些不同的分类排列组合,又能分出一个不同的类别。因此每个人的皮肤类型都是复杂的,所以在选购护肤品时,要确定你的皮肤类型,了解你需要解决的皮肤问题,才能对症下药,选到适合自己的护肤品。 第二步,了解需要选购的护肤品类型。 护肤品的类型主要分为日常护肤品和医学护肤品。日常护肤品主要是起到保湿作用,没有治疗作用 。医学护肤品主要针对的是问题皮肤,当中含有功效性成分,需要在充分了解自己的皮肤类型与问题后,在专业医生的指导下使用,能收到一定程度的调理和治疗作用。 第三步,看清商品信息。 你需要看清商品信息包括商品的批号、生产日期、标识,膏体是否经营剔透,购买时可以先试用在手腕等部分,看看是否敏感,使用感是否良好等。 Q:使用护肤品需要长期使用一个牌子还是经常需要更换? A:对于医学护肤品,因为其添加了一定的功效性成分,主要是解决一些皮肤问题。当你的皮肤问题解决以后,或者需要解决其他问题以后,你可以针对你的皮肤问题,在皮肤科医生的指导下进行更换。而如果是日常护肤品,如果你觉得好用的话,你可以长期使用一个牌子。 Q:不同牌子的护肤品可以混搭使用吗? A:一般来说,不同牌子的日用护肤品是可以混搭的。但是对于医学护肤品,你要注意当中的功效性成分。一方面,你要关注两种护肤品的成分是否会在功效上“犯冲”,是否有配伍上的问题,导致皮肤问题;另一方面,如果两种护肤品中有相同的成分,那么你要看看两种护肤品混搭使用,这种成分会不会过量或者浪费。 Q:使用了网购护肤品中的次货或者是使用了有问题的护肤品,会不会导致皮肤基底层坏死呢? A:事实上,皮肤基底层坏死这个概念是民间的一个说法。在医学上,使用了劣质的护肤品所引起的问题常见的有:一是过敏现象,红疹等问题;二是导致色斑、或色斑家加重;三,有可能引发激素性皮炎;四是更为严重的化妆品不耐受,导致红斑、出水等症状,其实就是一种刺激反应。当然还有可能有其它问题。所谓皮肤基地层坏死可能是严重过敏导致的皮肤渗液(出黄水)的一种描述吧,应该属于过敏。 Q:17岁开始使用保湿的护肤品,但效果不显著,还觉得皮肤更干? A:皮肤最漂亮的时期是在儿童期,从十几岁到二十几岁的过度中,皮肤出现问题如皮肤干燥等属于正常现象。对于皮肤干燥等问题,添加了功效性成分的功效的医学护肤品效果会更加显著;而我们日常使用的护肤品,主要功效是保湿,没有治疗作用。但是医学护肤品应在专业医生的指导下使用。如果使用保湿霜后还觉得干燥,甚至更干,有几种可能:1. 是否有皮肤疾病?很多皮肤病就是比较干燥的,2 是否保湿霜选择不当?需要更换;3. 是否还有其他刺激性因素存在?等等。此时最简单的方法就是尽快去看皮肤科,而不是瞎折腾。 Q:夏日炎炎,如何选购防晒霜? A:防晒霜主要分为两类类。物理防晒厚重感强,可能会让皮肤感到不舒服;而化学防晒较轻薄,但有可能引起一定的刺激;因此常常将物理与化学结合使用,这种防晒乳结合了物理防晒和化学防晒的优点。可以根据自己的皮肤特点进行选择。夏天室外最好使用SPF30/PA+++的防晒乳,不在强光下时可以使用SPF15/PA+的防晒霜,这样会舒适一些。另外要根据自己的肤质来选择,通常干性皮肤适合使用防晒霜,油性皮肤适合使用防晒乳。最后大家要指导,抗氧化剂本省就是一类很好的防晒成分,被成为生物防晒。这类产品使用好了不仅防晒,而且舒适度很好,也能抑制色素或者抗老化等。
根据读者的反馈,在此前关于 HPV 疫苗的文章上做了补充,正好 38 条,满满的诚意之作,献给广大的女性朋友。 1. 宫颈癌是仅次于卵巢癌的女性生殖道恶性肿瘤,全球每年新发病例近 60 万,死亡约 30 万。中国每年新增病例约 13.5 万,其中 8 万人因此死亡。 2. 几乎所有(99.7%)的宫颈癌都是 HPV 感染所引起,2008 年诺贝尔医学奖授予发现 HPV 与宫颈癌关系的德国科学家 Harald zur Hausen,他首先发现了 HPV 导致宫颈癌 ,并对其机制进行了深入研究,最终证明 HPV 感染是引起宫颈癌发生的主要病因,这一重大发现是日后 HPV 疫苗研发的根本依据。 3. HPV 感染不仅仅导致宫颈癌,90% 的肛门癌,40% 的外阴/阴道癌和 12% 的头颈癌与 HPV 感染密切相关。 4. 性生活是 HPV 感染主要途径,但不是唯一途径。避孕套并不能完全阻断 HPV 的传播。 5.HPV 感染非常普遍,只要开始性生活,一生中被 HPV 感染的概率非常高,性活跃期妇女 HPV 感染率约占 50%~80% 。HPV 感染通常没有任何症状,所以无法被自己察觉。 6. 并不是感染了 HPV 就一定会发展成宫颈癌,HPV 有 100 多种亚型,分为低危型和高危型,50%~90% 的 HPV 感染可在感染后的数月至 2 年内被免疫系统清除,不会导致长期的危害。 7. 只有高危型 HPV 的持续感染,才会进展为恶性病变。HPV 持续感染的定义:间隔一年以上的时间连续两次检测出同一高危型的 HPV 被认为是持续性感染。 8.HPV l6 和 18 是最主要的高危型 HPV,70% 的宫颈癌都是由这两型 HPV 导致的,所以目前的 HPV 疫苗主要是针对这两型 HPV,换句话说,目前的疫苗或许只能预防 70% 的宫颈癌。 9. HPV 疫苗是人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症,具有划时代的意义。 10. 严格的说,现在还不能下「HPV 疫苗可以预防宫颈癌」的结论,因为持续 HPV 感染演变到宫颈癌的过程可长达 15~20 年,所以第一个以宫颈癌发生率为研究终点的临床试验数据要到 2020 年才能获得。 11. 美国和欧洲,目前都是基于是否能够预防 HPV 持续感染作为评估标准的,因为理论上能够预防 HPV 持续感染,就应该可以预防宫颈癌。15 年的等待,可能意味着 2~3 代年轻女性丧失预防宫颈癌的机会,这也是促成欧美尽快批准 HPV 疫苗上市的主要原因。「不伤害和有利」原则,是 HPV 疫苗获批的伦理依据。 12. 目前全球上市的两种 HPV 疫苗分别默克公司的 Gardasil 和葛兰素史克的 Cervarix。这两种疫苗已经在 100 多个国家和地区上市,全球使用达数千万例。 13. 对尚未感染 HPV 的女性而言,两种疫苗在预防宫颈癌、癌前病变以及其他生殖器疾病均显示出长期高度的有效性(>95%),目前认为两种疫苗效果相当,Gardasil 额外预防尖锐湿疣等生殖器疣。 14. 适合接种 HPV 疫苗的年龄,各个国家,或者同一国家的不同机构建议都不一样,全球范围内是 9~45 岁。FDA 批准的年龄是 9~26 岁,有机构建议 11~12 岁是最佳接种年龄。因为,在美国,中学以后,性生活似乎随时都有可能发生。 15. 年龄的限制并不是绝对的,关键是看有没有性生活,HPV 疫苗对于无性生活史的女性效果最佳,如果到 35 岁仍没有性生活,那么这个时候接种也完全是划算的。而如果有人打算一辈子都不过性生活,那么注射疫苗的必要性也就非常小了。 16. 有过性生活以后就不能接种 HPV 疫苗了吗?不是,基本上随时都可以接种,只是性生活一旦开始,感染 HPV 的机会大大增加,官方机构从药物经济学角度来考虑,觉得不划算。 17. 免疫接种作为一项公共政策,官方机构一定会考虑其投入收益,这也是为何大部分国家以及 WHO 官方文件中并未推荐男性接种 HPV 疫苗的原因,因为:1. 对于男性的获益主要是预防生殖器疣,而此类疾病并不致死;2. 目前看看不到男性接种对女性宫颈癌预防的作用。 18. 所以,不管是否有性生活,或是否已经感染过 HPV,疫苗是花钱买一种预防的可能性,鉴于 HPV 疫苗并不便宜,官方机构会考虑整体投入产出,个人也应该根据自己的情况进行选择。 19. 大部分 HPV 会被人体免疫系统清除,且并无治疗 HPV 的特效药物,所以一般 HPV 感染无需治疗。 20. 接种过 HPV 疫苗依然要定期做宫颈癌筛查,因为 HPV 疫苗并不能预防所有高危型 HPV。 21. 宫颈癌的发生是一个漫长的过程,而现在的宫颈癌筛查技术(其中包括 HPV 检测)已经相当成熟,所以 30 岁以后定期宫颈癌筛查对于已经有性生活或 HPV 感染的女性更加重要。遗憾的是,我国宫颈癌筛查的覆盖率不到适龄女性的 14%。 22. 接种 HPV 疫苗以前是不需要先检测自己是否已经感染 HPV。麻疹病毒感染过一次会有终身免疫,而 HPV 并不是,所以接种疫苗前的检测没有必要。 23. HPV 疫苗安全吗?从这 8 年几千万的使用来看,它经受住了考验。至于更加远期的安全性,需要时间来回答了。 24. 由于没有足够的数据支持,目前并不推荐孕妇接种 HPV 疫苗。 25. 目前没有发现 HPV 疫苗对胎儿的不利影响,所以如果在疫苗接种的 6 个月发现怀孕不用担心胎儿的健康,但是建议停止继续注射尚未注射的疫苗,直到生完孩子。 26. 接种完 HPV 疫苗以后可以马上怀孕,无需等待。 27. HPV 疫苗接种后的保护期有多长?美国疾控中心的数据是 6 年,而且保护效果并不随着时间的推移而减弱。6 年的数据主要是因为该疫苗上市才 8 年,还需要更长的时间来观察,HPV 疫苗是否有更长的保护期甚至终生有效也只有留给时间来回答。 28. 默克(默沙东)和葛兰素史克 2006 年开始在中国申请上市,截止当期尚未获批,丁香园的 Insight 数据库已经实时监控审批进度,一旦获批我们将会第一时间告诉大家。 29. HPV 疫苗在中国之所以迟迟未能获批,其主要原因是我国的药物评审中心坚持采用与欧美和 WHO 不同的疗效判断标准。观点是这样的:既然是宫颈癌疫苗,那么就要看到确切的对宫颈癌发生的预防效果,至少要看到对癌前病变(宫颈上皮内瘤变)的预防效果。而 HPV 感染到出现出现癌前病变,平均要 5 年,甚至 10 年的时间,那么疫苗上市前临床试验至少要 5 年以上的时间。 30. 2013 年 7 月《中华肿瘤杂志》刊文,呼吁药物评审中心修改当前的 HPV 疫苗有效性评估标准,与欧美和 WHO 接轨,加快 HPV 疫苗在中国大陆的上市进度。假设我们相信 HPV 疫苗确实是有效的,那么在推迟上市的这些年,中国有几千万适龄女性失去了选择预防接种的机会。很难说中国的新药审评制度有什么错,规则放在哪里,想改动并不容易,需要异乎寻常的能力和勇气。 31. 有一些大陆的女性选择去香港接种 HPV 疫苗,她们问如果正好遇上经期是否可以接种,答案是肯定的:可以。 32. 从台湾和香港的经验来看,HPV 疫苗对中国人一样有效,和欧美几乎没有什么差别。 33. HPV 疫苗通常分3次给药注射,共需要6个月左右的时间完成,即开始的第 1 次、第2个月注射第 2 次,6个月后注射最后一次。 所以去香港接种的话,至少要往返 3 次,疫苗本身的费用大约 2000~3000 之间。 34. 有一些体检机构开设了赴港接种 HPV 疫苗的业务,但是否值得,请大家根据情况参考以上的内容自己考虑吧,为避免利益冲突,这里就不做推荐了。 35. HPV 疫苗还有伦理方面的争论,比如:有人认为给十几岁的孩子接种是变相鼓励她们提前开始性生活。如果色情业无法禁止,那么就应该提倡性交易带安全套,这些人连基本的逻辑都不明白,还一副怜爱下一代的样子。 36. 很多发展中国家 HPV 疫苗即便已经获批上市,但接种率仍不高,主要是疫苗并不便宜,看见不少文章批评生产疫苗的企业没有良知,但是非垄断的自由市场,我们应该尊重企业自由定价。暴利才能催生更多里程碑式的新药。 37. 目前已经上市的疫苗都是预防性的不具有治疗作用。治疗性的 HPV 疫苗也已经在研发当中,部分疫苗在临床试验中表现出了较好的效果。 38. 写这篇文章是在强烈推荐大家接种 HPV 吗?错,是呼吁给大家一种选择的可能。至于是否接种需要每个家庭和个人自己判断。去香港接种,加上差旅费用(单人)价格差不多要上万,如果是家长陪同费用就更多,如果疫苗不是终生免疫,以后需要追加接种,这是一个不小的负担。而宫颈癌的早期筛查技术已经非常成熟,且便宜很多。